Een gedilateerde (‘congestieve’) cardiomyopathie op de volwassen leeftijd is meestal het gevolg van een onderliggende aandoening, zoals coronarialijden, myocarditis, alcoholmisbruik of een systemische spierziekte (zoals Duchenne en Becker spierdystrofie, limb girdle spierdystrofie en Friedreich’s ataxie). Op de kinderleeftijd is DCM vaak een gevolg van een erfelijke stofwisselingsziekte, van mitochondriële disfunctie of van een systemische spierziekte, maar ook de ‘volwassen’ vormen van idiopathische DCM kunnen bij sommige verwanten op de kinderleeftijd debuteren. Verschijnselen die op DCM kunnen wijzen zijn kortademigheid (met name bij inspanning), verminderde inspanningstolerantie, palpitaties, wegrakingen en pijn op de borst. De diagnose kan worden gesteld op basis van ECG en echocardiografie. Op de voorgrond staan een systolische en diastolische verwijding (in combinatie met een massavergroting) van ventrikels en atria en een vermindering van de pompfunctie. Intracardiale trombusvorming komt vaak voor, leidend tot een verhoogde kans op tromboembolische complicaties. Door middel van inspanningstests en holterregistraties kan de kans op ernstige hartritme- en geleidingsstoornissen worden ingeschat. Bij veel patiënten is sprake van een (vaak subklinische) skeletmyopathie. Een hypertrofische cardiomyopathie (HCM) blijkt in 10% van de gevallen in latere stadia te evolueren in een DCM. Bij pathologisch onderzoek worden vaak aspecifieke afwijkingen gevonden; lichte hypertrofie in combinatie met dilatatie, microscopisch soms hypertrofie van de vezels, soms degeneratie van myocyten, soms toegenomen interstitiële fibrose.
Behandeling van DCM is meestal medicamenteus, gericht op de bij de individuele patiënt voorkomende verschijnselen. Als het risico op fatale hartritme- of geleidingsstoornissen hoog is, is implantatie van een ICD geïndiceerd. Onbehandelbaar hartfalen is in principe een indicatie voor harttransplantatie. ACE-remming is zinvol bij patiënten met een subklinische DCM en misschien ook bij asymptomatische mutatiedragers, ter vertraging van het tot uiting komen van de verschijnselen.

De erfelijkheid
Als de bekende oorzaken van een gedilateerde cardiomyopathie zijn uitgesloten, spreekt men van een idiopathische DCM. Bij volwassenen is dit in zeker 35% van de gevallen een familiair voorkomende aandoening³. In de meeste families is sprake van een autosomaal dominante manier van overerven, maar ook X-gebonden (geslachtsgebonden) en mitochondriële overerving komen voor. Bij de vormen van DCM die op de kinderleeftijd ontstaan, is vaak sprake van een autosomaal recessieve manier van overerven.
Zoals ook bij de andere cardiomyopathieën is bij DCM sprake van verminderde en leeftijdsafhankelijke penetrantie en van variabele expressie. Dat wil zeggen dat de ziekte bij sommige mutatiedragers niet tot uiting komt, dat de aanleg voor de ziekte pas vanaf een bepaalde leeftijd tot uiting komt en dat het ziektebeeld binnen een familie sterk in ernst kan verschillen. Niet zelden blijkt dan ook bij cardiale screening van naaste verwanten dat een schijnbaar geïsoleerde indexpatiënt deel uit maakt van een familie met een tot nu toe subklinisch verlopende vorm van DCM.

Het gen (de genen)
De genetische ontrafeling van DCM is een gecompliceerde taak. In de afgelopen jaren zijn veel genen geïdentificeerd die deze ziekte kunnen veroorzaken, echter veel van deze genen blijken vervolgens maar in een klein aantal families gemuteerd te zijn. Ook blijken genen die tot HCM of tot een skeletmyopathie leiden, in sommige families tot pure DCM te leiden (of tot een gecombineerd beeld).

Het eiwit (de eiwitten)
De meeste genen voor DCM coderen voor eiwitten die deel uitmaken van het cytoskelet dan wel voor sarcomeereiwitten.
Het tot nu toe belangrijkste gen voor de autosomaal dominante vorm van DCM, meestal in combinatie met geleidingsstoornissen, boezemfibrilleren en soms met een milde skeletmyopathie, is het lamine A/C gen (LMNA)⁴. Dragers van een mutatie in dit gen hebben een sterk verhoogde kans op plotseling overlijden, waardoor de drempel voor ICD-plaatsing bij deze groep laag hoort te liggen⁵. Andere genen die tot autosomaal dominant overervende DCM predisponeren zijn het cardiale actine gen (ACTC), het desmine gen (DES), het delta sarco glycaan gen (SGCD), het beta sarco glycaan gen (SGCB), het titine gen (TTN), het fosfolamban gen (PLN), het beta myosine heavy chain gen (MYH7), het cardiale myosin binding protein C gen (MYBPC3), het cardiale troponine T gen (TNNT2), het alpha tropomyosine gen (TPM3) , het cystein en glycin rich protein-3 (CSRP3), het ATP-gevoelige K-kanaal gen (ABCC9), het telethonine gen (TCAP), en het cardiale natriumkanaal gen (SCN5A, veel bekender van het LQTS3 en het Brugada syndroom). X-gebonden vormen van DCM worden veroorzaakt door bepaalde mutaties in het dystrofine gen (DMD), bekend van Duchenne en Becker spierdystrofie, en door mutaties in het G4.5, taffazine gen (TAZ), ook bekend van het Barth syndroom. In het laatste geval is vaak sprake van zogeheten ‘noncompactie cardiomyopathie’, een vorm die gepaard gaat met diepe trabeculaties en losmazig (linker) ventrikel weefsel, zoals in de embryonale periode. Ook endocardiale fibroelastose is een kenmerk van de cardiomyopathie veroorzaakt door TAZ-mutaties⁶.
Mutaties in de mitochondriële genen (of in nucleaire genen coderend voor eiwitten die een rol spelen in de mitochondriële ademhalingsketen) kunnen ook tot DCM leiden. Vaak is dan sprake van andere verschijnselen (skelet myopathie, gehoorsverlies, cerebrale disfunctie, ptosis, ophthalmoplegie, retinitis pigmentosa etc.) bij de betreffende patiënt en/of bij verwanten, die een aanwijzing vormen voor mitochondriële disfunctie.

De populatie
In Amerika is de prevalentie van DCM meer dan 36.5 per 100.000, in Nederland gaat men uit van een overeenkomstige prevalentie. DCM is hiermee de meest voorkomende oorzaak van hartfalen⁷.

Diagnostiek
DNA-diagnostiek bij geïsoleerde patiënten met DCM is nog slechts zeer beperkt mogelijk. Het is hierbij van groot belang dat vooraf nauwkeurige fenotypering plaatsvindt (van cardiale, neurologische en andere systemische symptomen) en dat de familieanamnese wordt nagegaan voor dit soort uitingsvormen en voor plotselinge dood. Ook is cardiologische screening van eerste graads verwanten zinvol. Zo mogelijk wordt de erfmodus vastgesteld. Directe mutatieanalyse is dan mogelijk voor een beperkt aantal genen (waaronder lamine A/C, in het bijzonder bij DCM in combinatie met geleidingsstoornissen en/of plotselinge dood in de familie en een typisch ECG met laag gevolteerde P-toppen, een lange PQ-tijd en een verbreed QRS-complex). Koppelingsonderzoek (linkage) is mogelijk bij grote families.
Als een mutatie gevonden is, is dragerschaponderzoek in de familie op deze basis mogelijk. Dragers komen dan in aanmerking voor cardiale screening en follow up.
Als geen sprake blijkt te zijn van een mutatie in de nu diagnostisch te screenen genen, blijft het zinvol naaste verwanten te wijzen op de eventuele risico’s van dragerschap en de mogelijkheid van cardiale screening en follow up.